Graham Martin, direktur penelitian1, Susanna Stanford, advokat keselamatan pasien2, Mary Dixon-Woods, direktur11THIS Institute, Cambridge, UK 2Northumberland, UKKorespondensi ke: G Martin graham.martin{at}thisinstitute.cam.uk
Bencana organisasi yang berulang tetap menjadi kenyataan yang mengecewakan
Sudah 10 tahun sejak Robert Francis menerbitkan tiga jilid laporan penyelidikan publik atas kegagalan di Mid Staffordshire NHS Foundation Trust.1 Hanya sedikit yang perlu diingatkan tentang laporan perawatan yang mengerikan di Rumah Sakit Stafford atau vonis yang memberatkan penyelidikan — tidak hanya mencakup kepercayaan tetapi kegagalan sistem di berbagai tingkatan. Tanggapan pemerintah terhadap penyelidikan, terhadap kelompok penasehat yang ditunjuk untuk mengidentifikasi tindakan tingkat tinggi, dan terhadap investigasi lain pada saat itu, mengisyaratkan tekad untuk perubahan. Itu menjanjikan intervensi luas dan reformasi hukum dan peraturan untuk mengatasi masalah budaya, keterbukaan, dan kemauan untuk belajar.23 Apa warisan untuk keselamatan pasien di Inggris?
Tanggapan kebijakan berusaha untuk bertindak berdasarkan banyak rekomendasi Francis. Kewajiban hukum keterbukaan pada organisasi penyedia ketika pasien dirugikan dilaksanakan dengan cepat, seperti persyaratan bahwa penyedia menunjuk “kebebasan untuk berbicara” wali untuk mempromosikan keterbukaan dan memastikan keprihatinan masyarakat didengar. Pendekatan Care Quality Commission (CQC) untuk inspeksi direformasi. Kerangka kerja untuk menanggapi insiden keselamatan pasien telah mengalami dua perubahan besar, sementara Cabang Investigasi Keselamatan Kesehatan diperkenalkan, kemudian diperluas, kemudian direstrukturisasi.
Rekomendasi Francis lainnya tidak diikuti dengan perubahan kebijakan. Misalnya, meskipun ada bukti yang berkembang,4 standar tentang rasio staf minimum belum terwujud—dan tantangan keuangan dan tenaga kerja jangka panjang, bersama dengan tekanan pasca-pandemi pada layanan, telah membuat staf yang aman semakin diperdebatkan secara politis.
Evaluasi perubahan diperkenalkan jarang, dan di mana mereka telah dilakukan — misalnya, pada intervensi keterbukaan dalam kepercayaan — mereka menunjukkan bahwa komitmen dan kemampuan organisasi bervariasi.5 Efek intervensi sistem juga sulit untuk diukur. Secara lebih luas, sifat kompleks dari tanggapan kebijakan terhadap laporan Francis dan efek yang membingungkan dari pandemi dan variabel lainnya membuat sulit untuk menilai kemajuan. Misalnya, perubahan pendekatan CQC tampaknya tidak berpengaruh pada perbaikan organisasi.6
Ada beberapa bukti untuk peningkatan agregat di seluruh sistem perawatan kesehatan secara keseluruhan, baik didorong oleh respons kebijakan atau tidak. Proporsi organisasi penyedia yang dinilai baik atau luar biasa untuk keselamatan oleh CQC telah meningkat sejak 2014, dan staf tampak lebih percaya diri untuk mengungkapkan kekhawatiran.7 Namun tidak semua tanda positif. Pengguna layanan melaporkan gambaran keterbukaan yang stagnan atau memburuk dalam layanan kesehatan mental masyarakat.8 Proporsi staf yang menunjukkan masalah seputar keterbukaan tetap mengkhawatirkan: dua perlima tidak yakin mereka akan diperlakukan secara adil jika mereka melaporkan kekhawatiran.7 Kepuasan pasien menurun,7 dicerminkan oleh penurunan dalam indikator kesejahteraan dan moral staf, dan dalam pandangan staf tentang daya tanggap organisasi mereka terhadap isu-isu keselamatan.9
Persimpangan masalah keselamatan dengan ketidaksetaraan sosio-struktural telah terbukti sangat membandel: staf dari latar belakang minoritas ras terus mengalami tantangan yang tidak proporsional untuk membuat suara mereka didengar,10 dan kelompok pasien yang terpinggirkan tetap berada pada risiko yang tinggi, dan mungkin memburuk, dari morbiditas dan mortalitas yang berlebihan. .11
Di antara fitur yang paling mengecewakan dari NHS pasca-Francis adalah bencana organisasi yang berulang. Tiga aspek dari fenomena ini sangat memprihatinkan. Pertama adalah kegagalan berulang untuk mengidentifikasi dengan segera dan melakukan intervensi secara efektif dalam peristiwa terburuk ini, terkait dengan kurangnya langkah-langkah yang valid dan andal untuk pengawasan, peringatan dini, dan peraturan berbasis risiko.12 Kedua adalah kesulitan berkelanjutan NHS dalam mengatasi masalah budaya dan perilaku, termasuk pengaruh jahat dari individu yang perilaku dan perilakunya tidak dapat diterima menciptakan lingkungan kerja yang beracun.13 Ketiga, dan mungkin yang paling mengecewakan dari semuanya, adalah representasi yang tidak proporsional dari kelompok rentan dalam bencana ini, termasuk pengguna layanan bersalin dan bayi, dan orang-orang dengan ketidakmampuan belajar. Kegagalan untuk mendengarkan suara pasien dan perawat adalah tema berulang dari penyelidikan terhadap bahaya yang dapat dihindari—dan salah satu yang tampaknya tidak dapat diindahkan oleh sistem.
Mencapai dan mempertahankan perbaikan
Apa yang dapat dilakukan NHS untuk mewujudkan peningkatan dan mengurangi kemungkinan peristiwa tragis lebih lanjut? Perbaikan berkelanjutan cenderung lebih bertumpu pada pencapaian semangat daripada surat rekomendasi Francis. Kami menyarankan tiga prioritas menyeluruh.
Ini perlu dimulai dengan mendengarkan. Keamanan psikologis—perasaan di antara staf dan pasien bahwa aman untuk berbicara tanpa takut akan pembalasan atau diremehkan—sangatlah penting. Tetapi organisasi yang gagal mendengar dan bertindak akan mengulangi kesalahan mereka dan menekan sumber wawasan yang penting.14
Oleh karena itu, selanjutnya adalah belajar: mengumpulkan, menyusun, dan bertindak berdasarkan kecerdasan, kuantitatif dan kualitatif, formal dan informal, memimpin dan tertinggal. Investasi dalam sistem, proses, dan orang adalah penting, termasuk memanfaatkan teknologi baru.15 Dan harus diakhiri kegagalan berulang kali untuk mengevaluasi inisiatif dan belajar darinya.
Akhirnya, kepemimpinan yang kuat sangat penting. Menjadikan pasien sebagai “pertimbangan pertama dan terpenting dari sistem dan setiap orang yang bekerja di dalamnya”1 berarti berkomitmen pada perbaikan berbasis bukti. Ini berarti fokus tanpa kompromi dalam mengatasi masalah budaya dan perilaku. Dan itu berarti memperhatikan masalah sehari-hari—mulai dari kegagalan operasional dalam sistem informasi, melalui inefisiensi administrasi, hingga secara konsisten menunjukkan rasa hormat kepada pasien dan kepedulian terhadap staf—yang penting untuk menjadikan keterbukaan dan keselamatan sebagai bagian dari struktur organisasi.