Kath Checkland, profesor kebijakan kesehatan dan perawatan primer Sekolah Ilmu Kesehatan, Universitas Manchester, Manchester, UK katherine.checkland{at}manchester.ac.uk
Pelajaran dari akhir QOF di Skotlandia
Skema pembayaran-untuk-kinerja Kerangka Kualitas dan Hasil (QOF) dimulai di Layanan Kesehatan Nasional Inggris pada awal tahun 2000-an.1 Di bawah kontrak baru, sebanyak 20% dari remunerasi praktik umum pada awalnya dikaitkan dengan pencapaian kinerja. target. Beberapa target berfokus pada pemberian perawatan tertentu (seperti skrining kaki pasien diabetes), sedangkan yang lain melacak tindakan proksi untuk hasil klinis (seperti target tekanan darah atau kontrol diabetes). Dua puluh tahun setelah itu adalah pelajaran untuk meninjau kembali hasil skema, dan makalah terkait oleh Morales dan rekan (doi:10.1136/bmj-2022-072098) memanfaatkan eksperimen alami untuk mengeksplorasi apa yang terjadi ketika pembayaran untuk kinerja berakhir.2
QOF telah dievaluasi secara ekstensif, dan manfaatnya paling rendah.3 Pencapaian tinggi sejak awal,4 dan, meskipun bukti menunjukkan skema menyebabkan penyempitan beberapa ketidaksetaraan dalam kualitas perawatan,5 evaluasi jangka panjang mengecewakan. Tinjauan 10 tahun setelah dimulainya QOF menemukan peningkatan awal dalam hasil kesehatan untuk beberapa kondisi, tetapi seiring waktu hasilnya kembali ke tren yang sudah ada sebelumnya, dengan beberapa bukti efek buruk dalam kondisi non-insentif.6 Studi lain menyimpulkan bahwa QOF adalah tidak terkait dengan peningkatan angka kematian,7 dan pemodelan menunjukkan bahwa skema tersebut tidak efektif dari segi biaya.8
Dengan latar belakang ini, pada tahun 2016 pemerintah Skotlandia setuju untuk menghapus QOF dan menambahkan dana terkait ke kontrak praktik umum inti.9 Pendekatan peningkatan kualitas baru diterapkan, dengan praktik umum dikelompokkan ke dalam kelompok, bekerja sama untuk meningkatkan kualitas perawatan.10 Dalam analisis deret waktu terputus yang terkontrol, Morales dan rekannya mengeksplorasi apa yang terjadi selanjutnya. Mereka menemukan bahwa kinerja terdokumentasi terhadap banyak indikator QOF turun secara signifikan dalam praktik di Skotlandia, dibandingkan dengan praktik di Inggris di mana QOF tidak ditarik. Efeknya paling menonjol dalam indikator proses yang membutuhkan penegasan dengan kotak centang, tetapi juga dalam indikator klinis seperti pencapaian target tekanan darah dan pengendalian diabetes. Yang meyakinkan, kinerja terhadap indikator-indikator yang merekam pemberian perawatan berbasis bukti, seperti vaksinasi, bertahan dengan baik.
Menafsirkan temuan ini rumit. Tidak diketahui sejauh mana pencapaian awal yang terkait dengan QOF mewakili peningkatan dalam perilaku pencatatan daripada peningkatan kualitas yang sebenarnya.11 Sebaliknya, tidak selalu jelas apakah perubahan kinerja yang dilaporkan oleh Morales dan rekannya mencerminkan perubahan dalam pencatatan perawatan atau perubahan dalam kualitas perawatan. . Selain itu, tekanan darah yang terekam dapat dipengaruhi oleh ambang batas target, dengan staf yang cenderung lebih suka mencatat pembacaan yang sangat cocok dengan target.12 Paling tidak masuk akal bahwa penurunan kinerja terhadap target tekanan darah setelah QOF berakhir mungkin hanya mencerminkan penghapusan ini bias.
Studi baru ini, bagaimanapun, mengkonfirmasi penelitian sebelumnya yang menunjukkan bahwa penarikan target kinerja dapat dikaitkan dengan penurunan kinerja yang terdokumentasi.13 Hal ini penting karena sebagian besar skema pembayaran untuk kinerja dimodifikasi dari waktu ke waktu—karena indikator dihapus dan yang baru yang ditambahkan. Jika kinerja menurun setiap kali indikator dihapus, maka nilai jangka panjang dari skema tersebut mungkin terbatas.
Secara lebih umum, temuan Morales dan rekan menimbulkan beberapa pertanyaan menarik tentang apa arti kualitas perawatan dalam praktik umum. QOF mewakili pendekatan teknokratis terhadap kualitas, dengan indikator yang terkait dengan bukti populasi, tetapi relatif kasar dalam hal apa yang sebenarnya dapat diukur dan karena itu diberi insentif,3 dan skema tersebut telah dikritik karena dampak potensialnya pada hubungan dokter-pasien.14 Kontrak Skotlandia diposisikan oleh mereka yang merundingkannya sebagai kembali ke pendekatan kualitas yang dipimpin secara lebih profesional, mengurangi birokrasi dan membebaskan waktu untuk pendekatan yang lebih holistik dalam mengelola kondisi yang kompleks.10
Bukti terbaru mendukung pendekatan ini—kesinambungan perawatan dikaitkan dengan manfaat seperti penurunan angka kematian secara keseluruhan, pengurangan rawat inap, dan pengurangan penggunaan perawatan di luar jam kerja.1516 Gugus kualitas didirikan di Skotlandia pada tahun 2018,17 dan perkembangannya terdampak pandemi covid-19. Oleh karena itu terlalu dini untuk mengetahui apakah pendekatan peningkatan kualitas ini akan membuahkan hasil. Sementara penurunan kinerja yang tercatat mungkin mengkhawatirkan, kurangnya bukti untuk efektivitas jangka panjang dan biaya yang efektif dari pembayaran untuk kinerja dalam perawatan primer menunjukkan bahwa belum perlu panik. Praktisi umum di Skotlandia yang disurvei segera setelah pelaksanaan kontrak baru lebih puas dengan lot mereka daripada di Inggris.18 Sejauh mana perbedaan tersebut didorong oleh perubahan QOF tidak jelas, tetapi di tengah krisis perekrutan dan retensi perbedaan kepuasan ini mungkin memerlukan eksplorasi lebih lanjut.
Untuk sepenuhnya memahami manfaat dan kerugian dari pendekatan yang berbeda untuk peningkatan kualitas, kita harus terus mengumpulkan semua data yang relevan sehingga efek perubahan jangka panjang dapat dievaluasi. Perhatian juga harus diberikan pada penyampaian kluster peningkatan kualitas di Skotlandia, berdasarkan apa yang diketahui tentang peningkatan kualitas secara lebih umum. Dukungan manajerial berkualitas tinggi, pendekatan sistematis untuk mempertimbangkan kinerja, dan penyediaan perawatan holistik dan gabungan semuanya mungkin penting.19
Catatan kaki
Minat yang bersaing: Saya telah membaca dan memahami kebijakan BMJ tentang pernyataan minat dan menyatakan: Saya menerima dana penelitian dari program Penelitian Kebijakan Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan dan Perawatan.
Provenance dan peer review: Ditugaskan; tidak ditinjau oleh rekan eksternal.