Catherine DesRoches, profesor kedokteran1, Jan Walker, profesor kedokteran1, Tom Delbanco, profesor kedokteran11Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, AS
Studi umumnya menunjukkan bahwa manfaat pasien dan efek negatif apa pun pada dokter terbatas, kata Catherine DesRoches dan rekan
Di AS, perluasan akses pasien ke rekam medis elektronik selama dekade terakhir telah disertai dengan banyak penelitian yang menyelidiki pengalaman pasien dan dokter. Mulai sekitar tahun 2000, penggunaan portal pasien untuk menampilkan hasil tes menyebar dengan cepat, dan pada tahun 2010, 100 dokter perawatan primer secara sukarela membuka entri teks gratis mereka untuk 10.000 pasien mereka. Pada tahun 2019, lebih dari 50 juta pasien di AS memiliki akses ke apa yang ditulis oleh dokter mereka tentang perawatan medis mereka—entri yang dikenal luas sebagai catatan terbuka.1
Pada tahun 2021, pemerintah federal AS mengamanatkan bahwa pasien harus memiliki akses elektronik yang mudah tanpa biaya ke semua informasi yang disimpan dalam catatan kesehatan elektronik mereka.2 Saat ini, pasien dapat menggunakan portal pasien yang tersedia untuk mengakses semua informasi yang mungkin digunakan dokter untuk mengambil keputusan. tentang perawatan mereka baik di rawat inap maupun rawat jalan, termasuk perawatan primer dan catatan spesialis, hasil tes laboratorium, dan laporan pencitraan.
Apa yang mungkin dipelajari dokter dalam proses penerapan rekam medis transparan dari pengalaman AS? Sebelum peluncuran catatan terbuka, dokter AS mengungkapkan kekhawatiran yang serupa dengan dokter di Inggris, yang pada awalnya membuka akses pasien ke catatan dokter umum.3 Pengalaman dokter AS memberikan kepastian dalam tiga bidang: efek pada beban kerja, perubahan dokumentasi, dan risiko litigasi.
Beban kerja
Dokter AS mengantisipasi peningkatan beban kerja saat pasien memperoleh akses ke hasil tes dan, satu dekade kemudian, saat mereka mulai membaca catatan kunjungan mereka. Dokter perawatan primer khawatir tentang pasien yang kesal dan bingung menelepon kantor, mengirim pesan, mengajukan pertanyaan yang memakan waktu selama kunjungan, dan meminta perubahan pada apa yang telah ditulis oleh dokter. Kekhawatiran ini sebagian besar tidak terealisasi, dan pada akhir percontohan sepanjang tahun 2010, tidak ada dokter yang berpartisipasi memilih untuk mematikan akses ke catatan.4 Faktanya, organisasi layanan kesehatan mereka malah memilih untuk memperluas akses ke catatan yang ditulis oleh semua dokter. Hasil ini telah direplikasi di ratusan organisasi penyedia di seluruh negeri, dan studi tindak lanjut menunjukkan bahwa pandangan dokter tentang catatan terbuka menjadi lebih positif dari waktu ke waktu.5
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dokter mengubah cara mereka mendokumentasikan setelah catatan medis terbuka.6 Dalam satu, sekitar 37% (292/781) dokter melaporkan menghabiskan setidaknya “beberapa” lebih banyak waktu untuk menulis catatan,7 tetapi penyelidikan awal menggunakan cap waktu dari catatan kesehatan elektronik menunjukkan bahwa setiap peningkatan waktu yang dihabiskan dalam dokumentasi sangat kecil (sepersekian detik). 89 Kemungkinan dokter belajar untuk berpikir secara berbeda tentang cara mendokumentasikan, terutama ketika baru dalam praktik rekam medis terbuka. Beban kognitif tambahan seperti itu mungkin membuat mereka merasa menghabiskan lebih banyak waktu untuk menulis, meskipun pengukuran langsung dari jumlah waktu yang dibutuhkan menunjukkan tidak ada perubahan. Karena dokter sudah terbiasa menulis dengan cara ini, tekanan seperti itu mungkin akan mereda.
Baik di Inggris maupun AS, para dokter pada awalnya khawatir tentang betapa transparannya catatan medis dapat menimbulkan permusuhan antara dokter dan pasien dan meningkatkan tanggung jawab dokter. Hubungan saling percaya diketahui dapat mengurangi risiko litigasi, bahkan ketika kesalahan terjadi, dan pengalaman AS secara keseluruhan menunjukkan bahwa komunikasi yang terbuka dan transparan meningkatkan kepercayaan di antara pasien, keluarga, dan dokter.10 Selain itu, gerakan AS untuk mendorong pengungkapan dan permintaan maaf saat terjadi masalah muncul memberikan kepastian lebih lanjut. Secara keseluruhan, penelitian menunjukkan bahwa peningkatan transparansi, pengungkapan, dan permintaan maaf dapat menurunkan kemungkinan pasien dan keluarga akan mengajukan tuntutan hukum.1112 Perusahaan asuransi malapraktik Harvard Medical School mencakup 16.000 dokter yang berpraktik baik di komunitas tetangga maupun di pusat medis akademik. Dalam komunikasi pribadi, perusahaan asuransi kami memberi tahu kami bahwa catatan medis terbuka tampaknya tidak meningkatkan risiko tuduhan malpraktek oleh pasien.
Melindungi pasien yang rentan
Tantangan lebih lanjut yang menyertai peluncuran rekam medis terbuka tetap ada. Dokter AS berbagi kekhawatiran yang diungkapkan oleh dokter umum Inggris tentang kesejahteraan pasien mereka yang paling rentan, seperti mereka yang mengalami kekerasan dalam rumah tangga atau jenis pelecehan antarpribadi lainnya.13 Peraturan AS mengizinkan dokter untuk menahan informasi dari portal pasien jika mereka yakin hal itu dapat membahayakan individu. pasien atau orang lain.2 Namun tidak semua dokter dan pasien mengetahui pengecualian ini. Organisasi layanan kesehatan, termasuk NHS, dapat membantu memastikan keselamatan pasien yang rentan tersebut dengan memberikan pelatihan kepada dokter dan pasien. Vendor catatan kesehatan elektronik juga dapat merancang fungsi penyedia yang memfasilitasi perawatan berdasarkan informasi trauma, termasuk opsi untuk membuat catatan rahasia dan pengaturan privasi yang ditingkatkan yang memungkinkan pasien mengontrol lebih besar atas informasi apa yang tersedia di portal.
Masalah lain yang saat ini diperdebatkan di AS adalah kapan hasil tes harus dirilis ke pasien. Di masa lalu, dengan harapan bahwa dokter akan berkomunikasi terlebih dahulu dengan pasien, sebagian besar sistem kesehatan memilih untuk menunda rilis beberapa temuan, seperti pemeriksaan patologi, laporan pencitraan medis, atau pemantauan jantung. Sebaliknya, aturan AS yang baru mengamanatkan rilis instan dari hampir semua hasil, terlepas dari apakah itu menunjukkan berita buruk atau tidak.
Tantangan seperti ini tidak dapat dipecahkan, tetapi mereka membutuhkan kombinasi kreatif dari perubahan budaya dan teknis untuk diselesaikan. Semua obat baru disertai dengan efek samping yang merugikan beberapa pasien, dan untuk beberapa, catatan yang sepenuhnya transparan dapat dikontraindikasikan. Namun di AS, manfaat rekam medis terbuka untuk semua yang terlibat tampaknya lebih besar daripada risikonya. Pasien secara konsisten melaporkan efek yang bermakna secara klinis, dan potensi efek negatif pada praktisi telah dibatasi dan dapat dikelola.
Catatan kaki
Kepentingan yang bersaing: Kami telah membaca dan memahami kebijakan BMJ tentang deklarasi kepentingan dan menyatakan sebagai berikut: JW telah menerima hibah dari John A Hartford Foundation. CMDesR telah menerima hibah dari Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS Kantor Koordinator Nasional Teknologi Informasi Kesehatan, Institut Nasional Penuaan, dan Institut Kanker Nasional; Yayasan Cambia; Manajemen Risiko CRICO; Yayasan John A Hartford; Yayasan NYS; Institut Penelitian Hasil yang Berpusat pada Pasien; Yayasan RC Wilson Jr; dan Kementerian Kesehatan dan Luar Negeri Swedia.
Provenance dan peer review: Ditugaskan; tidak ditinjau oleh rekan eksternal.