Safi U Khan, ahli jantung, Neal S Kleiman, ahli jantungHouston Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, Texas, USAKorespondensi ke: SU Khan safinmc{at}gmail.com
Bukti baru menambah keyakinan untuk pengambilan keputusan bersama tentang statin
Inhibitor hidroksimetilglutaril koenzim A reduktase (statin) adalah salah satu obat yang paling banyak diteliti dan diresepkan dalam kedokteran kardiovaskular, dan mereka memiliki efek substansial pada hasil penyakit kardiovaskular aterosklerotik.12 Pedoman terkemuka dari AS dan Eropa2 secara luas merekomendasikan statin untuk orang dengan tinggi rendah konsentrasi kolesterol density lipoprotein (LDL) dan risiko tinggi kejadian kardiovaskular, termasuk yang memiliki riwayat penyakit kardiovaskular (pencegahan sekunder).12
Pendekatan untuk orang dengan risiko lebih rendah (termasuk untuk pencegahan primer) lebih bervariasi. European Society of Cardiology merekomendasikan statin untuk pasien dengan konsentrasi kolesterol LDL tinggi, bahkan ketika risiko kejadian kardiovaskular secara keseluruhan rendah (<1% selama 10 tahun),2 sedangkan American College of Cardiology dan American Heart Association merekomendasikan modifikasi gaya hidup bukan statin. untuk orang dengan risiko di bawah 5% selama 10 tahun.1
Meskipun ada indikasi yang jelas, beberapa penelitian menunjukkan bahwa kira-kira separuh pasien berhenti mengonsumsi statin setelah enam bulan, dan hanya seperempat pasien dengan risiko kardiovaskular tinggi yang melanjutkan pengobatan jangka panjang.34 Gejala otot terkait statin, digambarkan sebagai mialgia, kram, atau kelelahan, adalah penyebab paling umum dari intoleransi statin.
Uji coba tengara statin melaporkan frekuensi rendah mialgia terkait statin.56 Tetapi kekhawatiran tetap tentang kemungkinan pelaporan yang kurang atau meremehkan karena peserta dengan komorbiditas, yang lebih mungkin untuk mengembangkan gejala ini, dikeluarkan.7 Meta-tingkat peserta yang lebih baru analisis dari 19 uji coba terkontrol plasebo dari terapi statin, termasuk lebih dari 33.000 pasien (48% dengan penyakit kardiovaskular aterosklerotik) berusaha untuk mengatasi kekurangan ini.7 Penulis menemukan bahwa, dibandingkan dengan plasebo, pengobatan statin dikaitkan dengan hanya 11 insiden kelebihan nyeri otot atau kelemahan per 1000 orang tahun pengobatan selama tahun pertama.7 Mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam risiko absolut antara kelompok statin dan plasebo setelah satu tahun.
Mialgia adalah umum di antara peserta, terlepas dari penggunaan statin.7 Proporsi pasien yang melaporkan nyeri atau kelemahan otot adalah 27,1% pada kelompok statin dan 26,6% pada kelompok plasebo. Tingkat kejadian ini tetap konsisten di seluruh subkelompok yang dikelompokkan berdasarkan usia, jenis kelamin, etnis, riwayat penyakit pembuluh darah, diabetes, indeks massa tubuh, konsentrasi kolesterol LDL, dan perkiraan laju filtrasi glomerulus. Para penulis menghitung bahwa hanya 1 dari 15 laporan gejala otot pada kelompok statin yang disebabkan oleh statin.7 Selain itu, risiko absolut tambahan dari peristiwa semacam itu tetap rendah di berbagai intensitas terapi.7 Aktivitas kreatinin kinase, hasil yang lebih objektif daripada yang dilaporkan pasien. gejala, meningkat hanya minimal dengan terapi statin.
Kelebihan risiko nyeri atau kelemahan otot terbukti hanya selama tahun pertama, sementara bukti menunjukkan bahwa manfaat terapi penurun LDL, termasuk statin, terakumulasi selama durasi pengobatan yang lebih lama.8
Temuan dari meta-analisis baru dari gejala otot harus dipertimbangkan dalam konteks beberapa keterbatasan, termasuk heterogenitas dalam metode yang digunakan untuk memastikan gejala otot; ketidakpastian tentang sifat gejala di antara peserta yang menghentikan statin dibandingkan dengan mereka yang melanjutkan; dan definisi hasil variabel, meskipun definisi mungkin mencerminkan berbagai cara pasien menggambarkan gejala mereka. Para penulis memiliki data terbatas tentang apakah gejala otot menyebabkan penghentian pengobatan yang dialokasikan, dan peserta dengan mialgia terkait statin yang berhenti mungkin sebagian menjelaskan kurangnya perbedaan risiko setelah satu tahun. Data juga terbatas pada komorbiditas seperti hipotiroidisme dan pengobatan bersamaan yang dapat menyebabkan atau mempengaruhi gejala otot.7
Estimasi akurat dari keseimbangan risiko-manfaat yang terkait dengan statin sangat penting untuk pencegahan primer. Dalam meta-analisis baru-baru ini dari 62 percobaan pencegahan primer (120.456 pasien; risiko <3% kejadian kardiovaskular utama dengan rata-rata tindak lanjut 3,9 tahun), statin dikaitkan dengan 15 kejadian gejala otot yang dilaporkan sendiri per 10.000 pasien per tahun. tahun dibandingkan dengan kontrol non-statin.9 Tetapi statin juga dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada infark miokard (19 lebih sedikit per 10.000), stroke (9 lebih sedikit), dan kematian kardiovaskular (8 lebih sedikit) dibandingkan dengan kontrol.
Individu yang membuat keputusan pengobatan seringkali harus bergantung pada uji klinis yang melaporkan efek pengobatan rata-rata pada ukuran sampel yang besar, yang mungkin tidak mencerminkan keseimbangan manfaat dan bahaya pribadi mereka sendiri.10 Untuk membantu menjembatani kesenjangan ini, British Heart Foundation melakukan n-of- 1 percobaan (Samson), yang menggunakan desain crossover untuk menilai tolerabilitas statin, plasebo, atau tanpa pengobatan di antara 60 pasien dengan riwayat intoleransi statin, yang sebagian besar memiliki riwayat gejala otot terkait statin (85%) dan a 10 tahun risiko kejadian kardiovaskular <25% (77%).11
Peserta diacak untuk periode satu bulan atorvastatin 20 mg, plasebo, dan tidak ada pengobatan selama satu tahun. Rata-rata intensitas gejala pada skala 100 poin—dicatat setiap hari—adalah 8,0 selama periode tanpa pengobatan dibandingkan dengan 15,4 saat menggunakan plasebo dan 16,3 saat menggunakan statin (P=0,38). Rasio intensitas gejala yang diinduksi oleh plasebo dengan intensitas gejala yang diinduksi oleh statin (rasio nocebo) adalah 0,9, menunjukkan bahwa 90% beban gejala yang diinduksi oleh tantangan statin juga ditimbulkan oleh plasebo.12 Dengan kata lain, bahkan kemungkinan menerima statin versus kepastian tidak menerimanya sudah cukup untuk menimbulkan sensasi nyeri otot. Uji coba n-of-1 lainnya dari Inggris pada 151 peserta dengan riwayat intoleransi statin juga tidak menemukan efek statin pada gejala otot.13
Sementara uji coba n-of-1 lebih lanjut dapat membantu mengklarifikasi sifat dan tingkat keparahan mialgia yang dilaporkan, bukti yang jelas menunjukkan bahwa gejala otot terkait statin jarang terjadi dan sebagian besar tidak terkait dengan kerusakan otot.14
Sementara dokter harus menghormati kepercayaan dan preferensi pasien, mereka juga harus menawarkan perawatan ketika bukti menunjukkan potensi manfaat yang besar, terutama dalam menghindari peristiwa bencana. Menggabungkan kewajiban ini membutuhkan pengambilan keputusan bersama yang bermakna tentang statin, termasuk pengakuan atas kekhawatiran pasien dan diskusi yang jelas, dipersonalisasi, dan berbasis bukti tentang kemungkinan manfaat dan bahaya pengobatan. Kami sekarang memiliki bukti yang jauh lebih baik untuk mendekati percakapan ini dengan percaya diri.