Mun-Keat Looi, editor fitur internasionalThe BMJmlooi{at}bmj.com
Mun-Keat Looi melaporkan di mana penelitian difokuskan dan apa yang hilang dari jalur pengobatan covid
Perawatan atau pendekatan baru apa yang ada di cakrawala?
Ini bukan tentang perawatan “baru” sebagai penelitian berkelanjutan untuk membuktikan keefektifan obat yang sudah kita ketahui bekerja dalam praktik, kata Janet Diaz, yang memimpin manajemen klinis di Program Darurat Kesehatan Organisasi Kesehatan Dunia.
“Saya pikir kita masih melihat campuran dari berbagai jenis produk terkait dengan jenis imunomodulasi,” katanya. “Kami memiliki kortikosteroid, tocilizumab reseptor IL-6, dan kemudian inhibitor Janus kinase, baricitinib.1 Jika kami benar-benar dapat meningkatkan akses ke sana dan meminta dokter untuk mengintegrasikannya ke dalam jalur perawatan covid-19 untuk kasus parah dan kritis di rumah sakit, menurut saya itu akan menjadi kemajuan besar.”
Meski begitu, dia melihat potensi antikoagulan sebagai pengobatan, terutama untuk pasien rawat inap rumah sakit dengan Covid-19 yang parah hingga kritis. “Kami memiliki rekomendasi untuk dosis profilaksis pada pasien tersebut, tetapi kami saat ini sedang melakukan meta-analisis prospektif dan saya berharap mendapatkan hasil tersebut. [this year],” kata Diaz. Dia juga berharap untuk segera memiliki lebih banyak data tentang dosis heparin pada pasien dengan Covid-19 yang parah hingga kritis, untuk melihat apakah ada manfaat kematian pada pasien tersebut atau pengurangan kebutuhan akan ventilasi dasar.
Demikian pula, agen antiplatelet seperti aspirin mungkin layak direkomendasikan lebih kuat. Diaz menjelaskan, “Semakin banyak penelitian yang dilakukan mengenai hal itu, baik pada fase akut dan juga berpotensi pada fase pemulihan awal. Saya menantikan untuk melihat hasilnya, karena kami telah mendengar banyak tentang komplikasi kardiovaskular pada tahun pertama setelah penyakit akut.”
Apa peran terapi kombinasi dalam pengobatan covid di masa depan?
Para ahli yang berbicara dengan The BMJ sepakat bahwa terapi kombinasi akan membantu mempertahankan perawatan obat saat ini dalam waktu dekat.
Stephen Griffin, pembaca di University of Leeds, berkata, “Karena prevalensi dan jumlah infeksi yang sangat besar di seluruh dunia yang kita lihat dan kemudian peningkatan penggunaan antivirus, saya rasa jika kita terus menggunakan imunoterapi, saya bisa’ Saya tidak melihat bagaimana kita dapat menghindari resistensi selain dengan menggunakan terapi kombinasi.”
Diaz menambahkan bahwa terapi kombinasi akan menjadi jalan untuk melihat penggunaan pada pasien imunosupresi atau mereka yang mungkin tidak membangun respon imun, mungkin tidak memiliki respon imun yang cukup dengan vaksin, atau tidak dapat mengambil vaksin.
Chris Butler, direktur klinis dari Unit Uji Coba Klinis Perawatan Primer Universitas Oxford, mengatakan, “Mungkin sebenarnya kita perlu menggunakan kombinasi bahkan di komunitas sejak dini. Jadi, benar-benar memikirkan langkah selanjutnya dalam penelitian kombinasi obat antivirus yang menyerang virus dengan cara berbeda [is key].”
Masing-masing antivirus yang direkomendasikan saat ini memiliki kekurangan: penelitian yang berbeda telah memperingatkan bahwa molnupiravir mungkin bersifat karsinogenik, Paxlovid memiliki sejumlah besar interaksi obat-obat yang kritis, dan remdesivir diberikan secara intravena.2 Kabar baiknya adalah, saat ini, varian tidak tampaknya mempengaruhi kemanjuran obat yang bekerja langsung. Alasan urgensi dengan terapi kombinasi adalah risiko resistensi karena kita terus menggunakan obat sendiri.
Butler menjelaskan, “Ini sangat berbeda dengan HIV karena di sana Anda memiliki penyakit kronis, dan Anda memaparkan virus ke obat antivirus dalam jangka waktu yang lama. Padahal, biasanya untuk covid-19, Anda memberi orang obat antivirus, katakanlah, lima hari. Jadi, kemungkinan berkembangnya resistensi sebagai akibat dari pengobatan lebih sedikit, namun tetap lebih terapeutik, serta lebih bijaksana dari sudut pandang resistensi, untuk memberikan dua obat dalam kombinasi. Tapi kita belum mengetahuinya di lingkungan perawatan primer.”
Apa yang hilang?
Selalu ada ruang untuk lebih banyak antivirus. Diaz menunjukkan bahwa Paxlovid dan molnupiravir “untuk pasien yang berisiko tinggi terhadap penyakit parah, untuk mengurangi kebutuhan rawat inap.” Dia juga ingin melihat setidaknya dua opsi oral dan satu opsi antivirus intravena.
Butler ingin melihat agen antivirus aktif awal yang menyerang komponen virus yang diawetkan—enzim, katakanlah, atau aspek virus yang tidak berubah dengan variannya. “Maka kemungkinan besar agen antivirus oral akan bertahan lebih lama daripada terapi antibodi monoklonal tertentu,” katanya, menambahkan bahwa kita juga perlu menjajaki kombinasi agen yang bekerja secara oral.
Dia juga menyoroti potensi segera untuk intervensi yang bersifat generik dan topikal dan tidak langsung antivirus, seperti perawatan hidung. “Jika Anda dapat menemukan pengobatan yang murah, efektif, dan dengan sedikit atau tanpa efek samping yang dapat mulai digunakan orang segera setelah mereka merasa tidak sehat, maka kami dapat merevolusi lebih lanjut pengobatan ini,” katanya. “Saya juga senang melihat agen—misalnya, perawatan topikal di hidung—yang mungkin mengurangi replikasi virus di sana dan membatasi penyebaran, dan seterusnya.”
Griffin menginginkan penelitian untuk mengeksplorasi apakah kombinasi antivirus langsung, atau terapi antibodi monoklonal, tidak hanya memberikan peningkatan aktivitas tetapi juga umur panjang melawan SARS-CoV-2. Dia berpikir bahwa monoklonal yang menargetkan wilayah varian, misalnya, akan menjadi langkah selanjutnya, karena “Anda akan kehabisan — Anda tidak akan memenangkan perlombaan mencoba mengembangkan monoklonal melawan epitop yang berbeda.”
Dengan antivirus dan antibodi monoklonal, ilmu pengetahuan masih belum jelas tentang kemanjurannya terhadap varian yang berbeda. Berbicara tentang keputusan National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Inggris untuk tidak melisensikan Evusheld secara khusus, Alex Richter, direktur Layanan Imunologi Klinis di Universitas Birmingham, mengatakan bahwa antibodi monoklonal “telah terbukti bekerja dengan baik. pada varian covid-19 sebelumnya, baik sebagai pengobatan saat terinfeksi virus maupun sebagai pengobatan pencegahan.3 Namun, terdapat bukti laboratorium bahwa Evusheld tidak bekerja melawan 85% varian covid-19 yang saat ini beredar di UK4 . . . NICE mengakui bahwa virus berkembang lebih cepat daripada bukti yang dapat dihasilkan dan proses penilaiannya dapat dilakukan.”
Perawatan apa yang akan kita lihat untuk long covid?
Diaz berkata, “Banyak dari apa yang kami lihat dipelajari dalam ruang covid yang panjang adalah obat-obatan yang digunakan kembali tetapi ditargetkan pada apa yang kami anggap sebagai imunopatologi, ditargetkan pada masalah koagulasi. Saya pikir kami masih mencoba menargetkan apa yang kami anggap sebagai patologi imun atau patofisiologi long covid [with repurposed drugs].”
Tari Turner, direktur Gugus Tugas Bukti Klinis Covid-19 Nasional di Monash University di Australia, mengatakan, “Penelitian yang mengevaluasi pengobatan untuk long covid adalah bidang lain yang membutuhkan lebih banyak kemajuan, dan segera. Ini adalah area yang kompleks, perawatan yang efektif tidak mungkin datang dalam bentuk pil, dan jutaan orang di seluruh dunia kemungkinan besar akan terkena dampaknya, jadi sangat penting bagi kami untuk mendapatkan informasi yang baik dengan cepat untuk memandu perawatan. Dengan tidak adanya informasi, orang sudah mencoba pengobatan yang tidak ada bukti dan sedikit masuk akal secara biologis, dan itu mengkhawatirkan.”
BMJ, misalnya, telah mengungkap bagaimana pasien dengan long covid melakukan perjalanan jauh untuk “cuci darah” yang mahal dan tidak efektif5
Obat apa yang akan tersedia untuk profilaksis covid-19?
Perawatan terbaik untuk profilaksis masih ditentukan. Beberapa penelitian telah menunjukkan potensi pengobatan profilaksis saat ini, termasuk antivirus, tetapi satu-satunya kejelasan sejauh ini adalah apa yang belum berhasil.
Pada Maret 2023 WHO menerbitkan versi kedua pedoman hidupnya tentang obat-obatan untuk mencegah covid-19.6 Itu melihat 12 percobaan (9217 peserta) membandingkan hidroksiklorokuin dengan perawatan standar/plasebo, satu percobaan (481 peserta) membandingkan hidroksiklorokuin dengan intervensi aktif, dan satu uji coba (5197 peserta) mengevaluasi tixagevimab-cilgavimab, juga dikenal sebagai Evusheld, dibandingkan dengan perawatan standar/plasebo. Kesimpulannya adalah hidroksiklorokuin tidak bekerja untuk profilaksis terhadap covid, dan penulis juga menyarankan untuk tidak menggunakan tixagevimab-cilgavimab pada individu yang tidak memiliki covid-19.
Profilaksis adalah “perbatasan berikutnya” untuk perawatan, kata Butler. “Media menyukai cerita tentang membawa orang kembali dari situasi yang sangat parah, tetapi dalam hal dampak dan jangkauan, sangat penting untuk mencegah orang masuk ke rumah sakit sejak awal. Itulah tantangan terbesar.”
Griffin menyimpulkan bahwa, tanpa profilaksis, kita “membiarkan mereka yang paling rentan terhadap infeksi tinggi dan kering, mengingat prevalensi yang tak tanggung-tanggung dan berbagai gelombang yang kita alami saat ini.”
Apakah Anda memiliki “Pertanyaan Covid yang Belum Terjawab”? Kirimkan email ke mlooi{at}bmj.com, dan kami akan mencoba membahasnya di masa mendatang.
Artikel ini disediakan secara gratis untuk penggunaan pribadi sesuai dengan syarat dan ketentuan website BMJ selama pandemi covid-19 atau sampai ditentukan lain oleh BMJ. Anda dapat mengunduh dan mencetak artikel untuk tujuan non-komersial yang sah (termasuk penambangan teks dan data) asalkan semua pemberitahuan hak cipta dan merek dagang dipertahankan.
https://bmj.com/coronavirus/usage
Referensi
↵↵↵
Suribhatla R, Starkey T, Ionescu M, Pagliuca A, Richter A, Lee L. Tinjauan sistematis tentang efektivitas klinis tixagevimab/cilgavimab untuk profilaksis covid-19 pada pasien dengan gangguan sistem imun. MedRxiv [preprint] 2022:11.07.22281786. doi:10.1101/2022.11.07.22281786.
↵↵↵