Mun-Keat Looi, editor fitur internasionalThe BMJmlooi{at}bmj.com
Vaksin telah menjadi sorotan, tetapi ke mana kita harus pergi dengan perawatan covid-19, tanya Mun-Keat Looi — dan apakah ada standar perawatan global?
Apa pengobatan terbaik untuk covid-19?
Ditulis bekerja sama dengan Organisasi Kesehatan Dunia, Tinjauan sistematis hidup BMJ adalah meta-analisis yang membandingkan efek perawatan untuk covid-19,1 menggunakan data dari lebih dari 400 uji klinis acak di seluruh dunia.
Pada saat penulisan, disebutkan bahwa kortikosteroid sistemik (terutama deksametason), antagonis reseptor interleukin-6 (seperti tocilizumab), dan inhibitor Janus kinase (seperti baricitinib) mengurangi angka kematian dan memiliki manfaat lain pada pasien dengan covid-19 parah. seperti mengurangi lama tinggal di rumah sakit dan waktu yang dibutuhkan pada ventilator. Juga dicatat bahwa antivirus molnupiravir (Lagevrio), nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid), dan remdesivir (Veklury) juga telah terbukti efektif melawan covid-19 yang tidak parah.
Bagaimana saran pengobatan berubah selama pandemi?
Apa yang dianggap sebagai pengobatan “terbaik” terus berubah seiring dengan perkembangan pandemi. Dimana sebelumnya tujuan utamanya adalah untuk mencegah kematian, paparan dunia terhadap covid-19 sekarang berarti bahwa hasil semakin terlihat dalam hal pengurangan rawat inap, tingkat keparahan penyakit, dan bahkan mungkin penularan.
Molnupiravir adalah contohnya. Sebuah penelitian yang diterbitkan pada Desember 2022 yang melibatkan 25.000 orang mengonfirmasi bahwa molnupiravir oral dikaitkan dengan penurunan deteksi dan viral load, dan pasien pulih sekitar empat hari lebih cepat daripada mereka yang menerima perawatan biasa. Namun, itu tidak mengurangi rawat inap atau kematian di antara pasien berisiko tinggi yang divaksinasi, yang merupakan hasil utama uji coba yang akan diuji.2
Chris Butler, direktur klinis dari Unit Uji Coba Klinis Perawatan Primer Universitas Oxford dan wakil ketua peneliti penelitian ini, mengatakan kepada BMJ bahwa meskipun percobaan tidak menemukan manfaat dari molnupiravir untuk hasil utamanya (untuk mengurangi kemungkinan masuk rumah sakit atau kematian). ), dapat memiliki manfaat lain seperti waktu pemulihan yang lebih cepat dan mengurangi tindak lanjut dengan layanan kesehatan. “Ini dapat membantu meringankan beban layanan kesehatan Inggris melalui perawatan pasien tertentu di rumah, selama beban penyakit tinggi dan tekanan pada layanan utama,” katanya.
Janet Scott, dosen klinis penyakit menular di University of Glasgow, mengatakan, “Vaksin sekarang melakukan tugasnya dan mengurangi keparahan infeksi pada kelompok berisiko tinggi, jadi manfaat molnupiravir sekarang lebih pada waktu untuk pemulihan daripada mengurangi rawat inap.” Apakah manfaatnya sebanding dengan biaya £577 untuk kursus lima hari akan tergantung pada apakah itu mengurangi jumlah orang yang terus mengembangkan long covid, dan hasil tersebut masih dianalisis.
“Menurut pandangan saya, saat ini ada dua tantangan besar dalam pengobatan Covid-19,” tambah Scott. “Pencegahan dan pengobatan long covid, serta pencegahan dan pengobatan covid-19 akut pada kelompok risiko tertinggi termasuk orang yang mengalami imunosupresi. Kelompok imunosupresi ini kemungkinan akan membutuhkan studi khusus yang berfokus pada masalah ini.”
Apakah standar perawatan berbeda di seluruh dunia?
Meskipun ada pengobatan standar yang direkomendasikan untuk covid-19 akut sesuai dengan saran WHO, perbedaan besar dalam akses berarti negara dan wilayah tidak konsisten.
“Konsistensi di seluruh dunia mungkin bukan yang kita inginkan saat ini,” kata Janet Diaz, yang memimpin manajemen klinis di Program Kedaruratan Kesehatan WHO. “Dari semua obat yang kami miliki, yang paling konsisten tersedia dan digunakan secara global adalah kortikosteroid—yang kami gunakan untuk pasien yang menderita Covid-19 parah atau kritis. Tapi menurut saya untuk sisa obat yang direkomendasikan WHO—seperti interleukin-6 receptor blockers, tocilizumab atau baricitinib, dan antivirus oral—ketersediaan dan aksesnya terbatas di banyak negara berpenghasilan rendah dan menengah, dan sayangnya mungkin berdampak pada kegunaannya.”
Ada banyak alasan di balik ini, tetapi hasilnya adalah bahwa dengan akses dan persediaan yang terbatas, biaya menjadi faktor utama, karena pemerintah menerapkan lebih banyak pengawasan terhadap bukti kemanjuran. Dengan antivirus, misalnya, tergantung pada seberapa banyak pemerintah telah berinvestasi dalam membeli berbagai terapi berlisensi (terutama Paxlovid dan molnupiravir), kata Stephen Griffin, pembaca di University of Leeds. Dia menunjukkan bahwa Uni Eropa masih belum menyetujui molnupiravir, yang menunjukkan data kemanjuran beragam.
Beberapa tempat masih banyak menggunakan obat-obatan yang telah terbukti tidak efektif, seperti antibiotik dan ivermectin—yang terakhir masih umum digunakan di Brasil, misalnya.3 Butler mengatakan bahwa variasi dalam perawatan ini dapat dibenarkan sampai batas tertentu dengan tingkat vaksinasi yang berbeda. , kekurangan dan nutrisi, koinfeksi dengan organisme lain, dan masalah dalam mengakses antivirus modern. “Tapi secara keseluruhan, saya pikir ada banyak praktik yang masih belum berdasarkan bukti yang terjadi di seluruh dunia,” katanya.
Butler menambahkan, “Sangat penting juga untuk tidak berasumsi bahwa bukti dari uji coba kecil yang dilakukan oleh perusahaan farmasi diterjemahkan menjadi bukti dalam skala besar di setiap konteks lain di setiap negara lain, terutama karena fenotip penyakitnya sangat bervariasi: covid adalah a penyakit yang sangat berbeda ketika populasi divaksinasi dan ketika ada jenis yang berbeda di sekitarnya.
“Kita harus melakukan penelitian untuk memastikan bahwa kita menghasilkan bukti dari dalam konteks. Kami membutuhkan bukti dari populasi penggunaan yang dimaksudkan sebelum kami mulai membagikan obat-obatan dalam skala besar.”
Dia mengutip budesonide inhalasi, steroid, yang memiliki manfaat dalam hal pemulihan dan menunjukkan probabilitas tinggi untuk mengurangi kebutuhan rawat inap.4 “Obat itu digunakan di beberapa tempat, meskipun tidak disetujui di Inggris. ,” dia berkata. “Tapi itu adalah pilihan di tempat lain.”
Mengapa kita tidak memiliki data yang lebih baik tentang perawatan covid?
“Kami memiliki beberapa uji coba obat secara langsung, atau perbandingan kombinasi obat yang berbeda,” kata Tari Turner, direktur Gugus Tugas Bukti Klinis Covid-19 Nasional di Universitas Monash di Australia. “Akibatnya, kami memiliki daftar belanja kecil pilihan pengobatan obat yang efektif, dan sedikit informasi yang dapat diandalkan untuk memandu keputusan tentang obat mana yang harus digunakan terlebih dahulu atau urutan atau kombinasi mana yang harus digunakan.”
Griffin mengatakan bahwa pengembangan obat yang bekerja langsung terhambat oleh respons awal terhadap covid-19, yang berfokus pada penggunaan kembali obat yang ada karena itu adalah rute yang lebih cepat. “Kembali pada tahun 2020, kami harus mencoba dan menemukan antivirus apa pun yang bekerja melawan virus ini — itulah mengapa remdesivir dan molnupiravir digunakan, seperti yang telah dicoba sebelumnya pada berbagai jenis virus,” katanya. “Ada data tentang hal-hal seperti interferon beta yang dikombinasikan dengan lopinavir dan ritonavir [having efficacy] in vitro, dan ada makalah yang menunjukkan favipiravir bekerja, tetapi tidak terlalu baik.
“Pada dasarnya, semua yang ada di lemari antivirus yang cukup kosong dilemparkan ke dalam kultur sel. Itu bagus pada saat itu, karena mengidentifikasi banyak hit yang layak. Tapi yang tidak mereka lakukan adalah benar-benar menjalankan proses validasi dengan sangat baik. Dan kami berakhir dengan hal-hal seperti hidroksiklorokuin dan ivermectin yang, alih-alih digunakan kembali, malah disalahgunakan.”
Antivirus terjebak dalam kebingungan ini karena, kata Griffin, harga mereka dibandingkan dengan obat-obatan seperti ivermectin berarti bahwa “beberapa pihak percaya bahwa perusahaan farmasi mencoba memasukkan obat-obatan mahal ke tenggorokan kita, daripada menggunakan alternatif yang murah dan efektif. ” Monopoli perusahaan obat barat—Pfizer dengan Paxlovid, misalnya—tidak membantu.
Namun, Diaz mengatakan bahwa farmasi besar memainkan perannya. Dia mengatakan bahwa kemitraan Badan Pengawas Obat dan Makanan AS untuk obat-obatan covid-19 “memiliki pilar terapeutik, dan banyak mitra telah mencoba untuk memajukan negosiasi dengan produsen untuk mendapatkan harga yang adil, transparan dan untuk memastikan dosis dan kursus pengobatan bagi orang-orang di negara miskin. , negara berpenghasilan menengah ke bawah, dan juga untuk meningkatkan produksi produk generik.
“Saya pikir tahun depan akan ada lebih banyak produk generik, yang akan dikaitkan dengan harga yang lebih baik untuk obat-obatan ini—dan, saya pikir pada saat itu, lebih banyak akses.”
Bagaimana saran pengobatan dapat berubah lebih lanjut dalam beberapa bulan mendatang?
Tinjauan sistematis hidup BMJ diperbarui secara teratur karena bukti terus diterbitkan.1 Misalnya, pada Desember 2022 studi Remap-Cap hasil jangka panjang (180 hari) pada pasien sakit kritis dengan covid-19 menemukan bahwa manfaat interleukin- 6 antagonis reseptor bertahan selama enam bulan.5 Martin Landray, profesor kedokteran dan epidemiologi di Oxford Population Health, University of Oxford, mengatakan bahwa sementara hasil meningkatkan kemungkinan pengobatan antiplatelet pada pasien dengan Covid-19 parah akan mengurangi kematian jangka panjang, ini tidak “konklusif”.
“Akan bijaksana untuk menunggu hasil dari [10 times larger] studi aspirin dalam uji coba Pemulihan, ”katanya. “Hasil ini, termasuk sekitar 18 bulan masa tindak lanjut, akan tersedia pada awal tahun 2023, bersama dengan hasil dari empat perawatan yang sebelumnya telah terbukti mengurangi angka kematian 28 hari: deksametason, tocilizumab. [an interleukin-6 receptor antagonist]baricitinib, dan pengobatan antibodi monoklonal.”
Apakah Anda memiliki “Pertanyaan Covid yang Belum Terjawab”? Kirimkan email ke mlooi{at}bmj.com, dan kami akan mencoba membahasnya di masa mendatang.
Artikel ini disediakan secara gratis untuk penggunaan pribadi sesuai dengan syarat dan ketentuan website BMJ selama pandemi covid-19 atau sampai ditentukan lain oleh BMJ. Anda dapat mengunduh dan mencetak artikel untuk tujuan non-komersial yang sah (termasuk penambangan teks dan data) asalkan semua pemberitahuan hak cipta dan merek dagang dipertahankan.
https://bmj.com/coronavirus/usage