Amol A Verma, asisten profesor1, Fahad Razak, profesor asosiasi1, Laveena Munshi, profesor asosiasi2, Michael Fralick, asisten profesor21Departemen Kedokteran dan Institut Pengetahuan Li Ka Shing, Rumah Sakit St Michael, Unity Health Toronto, Toronto, ON, Kanada2Departemen Kedokteran, Sinai Sistem Kesehatan, Toronto, ON, KanadaKorespondensi ke: AA Verma amol.verma{at}mail.utoronto.ca
Mengurangi intubasi dengan aman untuk pasien dengan hipoksemia
Dalam makalah terkait, Weatherald dan rekan (doi:10.1136/bmj-2022-071966) menawarkan sintesis bukti terbaru yang mengevaluasi penggunaan posisi tengkurap pada orang dewasa dengan hipoksemia terkait covid-19,1 menemukan bahwa tengkurap terjaga posisi mengurangi risiko intubasi endotrakeal tetapi tidak kematian. Tinjauan sistematis dan meta-analisis mereka dilakukan lebih dari 40 tahun setelah studi tahun 1976 mengamati bahwa posisi tengkurap meningkatkan oksigenasi pada lima pasien yang diberi ventilasi mekanis untuk sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS). Setahun kemudian, studi lain menjelaskan efek serupa pada lima pasien. pasien dengan ARDS yang diberi ventilasi mekanis dan juga menemukan bahwa posisi tengkurap memungkinkan intubasi ditunda pada satu pasien yang bernapas secara spontan.3 Dalam uji klinis berikutnya, posisi tengkurap ditemukan mengurangi angka kematian pada pasien dengan ARDS sedang hingga berat yang secara mekanis berventilasi, khususnya dalam uji coba yang menargetkan durasi posisi tengkurap selama lebih dari 12 jam setiap hari.45
Dalam beberapa dekade setelah pengamatan pada satu pasien yang bernapas spontan, penggunaan posisi tengkurap tetap terbatas. Dua penelitian kecil tidak terkontrol dengan total 35 pasien menunjukkan bahwa posisi tengkurap meningkatkan oksigenasi pada mereka yang tidak diintubasi.67 Pandemi covid-19 segera memunculkan kembali pertanyaan tentang kegunaan posisi tengkurap, mengingat lonjakan pada pasien dengan hipoksemia, keterbatasan pengobatan opsi, dan pasokan ventilator yang terbatas. Serangkaian laporan pengamatan kecil mereplikasi pengamatan prepandemi, menunjukkan bahwa posisi tengkurap dapat meningkatkan oksigenasi.8 Meskipun kurangnya bukti berkualitas tinggi, posisi tengkurap diadopsi dengan penuh semangat untuk pasien dengan hipoksemia terkait covid-19 di seluruh dunia.9
Dengan dimasukkannya 17 uji coba acak yang melibatkan 2.931 pasien, Weatherald dan rekannya menangkap beberapa penelitian yang diterbitkan setelah tinjauan sistematis dan meta-analisis baru-baru ini.10 Hasil dari kedua meta-analisis serupa, menunjukkan bahwa posisi tengkurap pada pasien dengan covid -19 terkait hipoksemia mengurangi kebutuhan intubasi endotrakeal. Weatherald dan rekan mengamati pengurangan 55 intubasi lebih sedikit per 1000 pasien (interval kepercayaan 95% 87 sampai 19 intubasi lebih sedikit) dibandingkan dengan perawatan biasa, menunjukkan “jumlah yang diperlukan untuk rawan” dari 18 untuk mencegah satu intubasi. Posisi tengkurap tidak berpengaruh signifikan terhadap kematian, meskipun hasil ini tidak dapat disimpulkan (risiko relatif 0,90, interval kepercayaan 95% 0,76 hingga 1,07) dan tidak menutup kemungkinan bahwa efek kematian dapat muncul dalam penelitian selanjutnya.
Dalam uji klinis dengan populasi terpilih dan peningkatan pemantauan, posisi tengkurap ditemukan aman, dengan pelepasan kateter vaskular yang jarang (2,5%) dan kerusakan kulit atau ulkus (0,7%).1 Mengingat bahwa pengurangan definitif terjadi pada intubasi endotrakeal dan bukan kematian, perlu dicatat bahwa peserta dan dokter tidak dapat ditutup-tutupi dan ini dapat membuat keputusan bias tentang intubasi. Baik karena bias atau efek fisiologis, bukti kualitas tinggi sekarang menunjukkan bahwa posisi tengkurap dapat dengan aman mengurangi intubasi endotrakeal pada pasien dengan hipoksemia terkait covid-19 tanpa meningkatkan risiko kematian.
Pengurangan intubasi didorong terutama oleh uji coba yang mencapai durasi posisi tengkurap yang lebih lama (median ≥5 jam per hari), menargetkan pasien dengan hipoksemia yang lebih berat (saturasi oksigen perifer rata-rata terhadap fraksi rasio oksigen inspirasi <150), dan berfokus pada pasien membutuhkan oksigen aliran tinggi atau ventilasi non-invasif. Tidak mungkin untuk membedakan fitur mana yang lebih penting berdasarkan bukti percobaan saat ini. Titik potong yang digunakan untuk mendefinisikan subkelompok ini dipilih berdasarkan pengamatan post hoc dan harus ditafsirkan dengan hati-hati karena mungkin tidak memiliki signifikansi fisiologis tertentu. Namun demikian, posisi tengkurap pada pasien yang menerima ventilasi mekanis untuk ARDS juga paling bermanfaat pada mereka dengan hipoksemia yang lebih parah dan durasi posisi tengkurap yang lebih lama, memperkuat kemungkinan temuan ini.
Secara keseluruhan, pasien dengan hipoksemia terkait covid-19 merasa sulit untuk mentolerir posisi tengkurap—pasien dalam analisis Weatherald dan rekan menghabiskan rata-rata hanya 2,8 jam (kisaran interkuartil 2,2-5) setiap hari tengkurap meskipun pemilihan pasien yang cermat dan banyak uji coba menargetkan setidaknya enam jam posisi tengkurap setiap hari. Uji coba menggunakan berbagai strategi intensif sumber daya yang berpotensi untuk membantu meningkatkan kepatuhan, termasuk pengingat yang sering kepada pasien dan staf klinis111213 dan ketersediaan intensivist selama 24 jam.11 Mengingat bahwa manfaat dari posisi tengkurap pada pasien dengan covid-19 mungkin terbatas pada mereka yang menerima lebih lanjut dukungan pernapasan dan dengan hipoksemia yang lebih parah, mungkin bijaksana untuk memfokuskan upaya pada subkelompok ini.
Masih ada beberapa pertanyaan yang belum terjawab, termasuk durasi pengobatan harian yang ideal, tingkat hipoksemia yang harus mendorong posisi tengkurap, dan cara terbaik untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan mendorong kepatuhan. Pertanyaan-pertanyaan ini mungkin tidak akan pernah terjawab secara pasti pada pasien dengan covid-19 karena, untungnya, jauh lebih sedikit yang mengalami gagal napas hipoksemia atau penyakit kritis.14 Namun, pandemi harus memperbaharui minat dan mendorong evaluasi lebih lanjut tentang posisi tengkurap—intervensi yang mungkin bermanfaat bagi banyak pasien dengan hipoksemia.
Catatan kaki
Kepentingan yang bersaing: BMJ telah menilai bahwa tidak ada hubungan keuangan yang mendiskualifikasi dengan perusahaan komersial. Penulis menyatakan minat lain berikut: AAV adalah karyawan paruh waktu Ontario Health sebagai pemimpin klinis provinsi dan berpotensi memperoleh kepentingan minoritas di Signal1, sebuah perusahaan yang mengembangkan solusi kecerdasan buatan klinis. MF adalah konsultan untuk ProofDx, sebuah perusahaan baru yang mengembangkan tes diagnostik di tempat perawatan untuk covid-19.
Provenance dan peer review: Ditugaskan; tidak ditinjau oleh rekan eksternal.
Artikel ini disediakan secara gratis untuk penggunaan pribadi sesuai dengan syarat dan ketentuan website BMJ selama pandemi covid-19 atau sampai ditentukan lain oleh BMJ. Anda dapat mengunduh dan mencetak artikel untuk tujuan non-komersial yang sah (termasuk penambangan teks dan data) asalkan semua pemberitahuan hak cipta dan merek dagang dipertahankan.
https://bmj.com/coronavirus/usage