Temuan utama
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 17 percobaan ini, posisi tengkurap dikaitkan dengan penurunan risiko intubasi endotrakeal dibandingkan dengan perawatan biasa pada orang dewasa dengan gagal napas hipoksemia akibat covid-19. Bukti pengurangan intubasi endotrakeal dengan posisi tengkurap adalah kepastian yang tinggi dan hasilnya konsisten di seluruh sensitivitas multipel dan analisis bayesian. Rata-rata, posisi tengkurap menghasilkan 55 intubasi lebih sedikit per 1000 pasien (interval kepercayaan 95% 87 hingga 19 intubasi lebih sedikit). Namun, posisi tengkurap mungkin memiliki sedikit atau tidak berpengaruh pada kematian, hari bebas ventilator, lama rawat inap di ICU, lama rawat inap di rumah sakit, peningkatan perawatan oksigen, atau cara pemberian oksigen. Posisi tengkurap umumnya aman, dengan kejadian buruk yang jarang terjadi yang mencakup pelepasan kateter yang tidak disengaja, ketidaknyamanan, mual, dan kerusakan kulit.
Bandingkan dengan penelitian lain
Karena tinjauan sistematis ini mewakili sejumlah besar pasien dan uji coba, ketepatan perkiraan efek meningkat.1012 Memasukkan sejumlah besar uji coba mengatasi batasan meta-analisis yang diterbitkan sebelumnya,1012 terutama dengan membatasi satu uji coba agar tidak terlalu berbobot dalam meta-analisis. Kami juga menggunakan dua pendekatan statistik pelengkap (frequentist dan bayesian) yang mendukung ketahanan hasil. Penggunaan pendekatan bayesian memungkinkan integrasi informasi sebelumnya dengan data yang kami kumpulkan untuk menentukan ringkasan informasi yang bermanfaat secara klinis. Secara khusus, pendekatan bayesian memberikan probabilitas manfaat (atau kerugian) dengan posisi tengkurap mengingat data yang diamati di berbagai keyakinan sebelumnya (sebelumnya) tentang keefektifannya. Sebagai contoh, kemungkinan posterior pengurangan relatif minimal 5% dalam intubasi endotrakeal tinggi (≥0,90) di semua tingkat keyakinan sebelumnya tentang efektivitasnya, berdasarkan data. Sebaliknya, probabilitas posterior dari penurunan relatif 5% dalam mortalitas adalah 0,93 hanya jika keyakinan sebelumnya tentang efektivitas posisi tengkurap kuat (yaitu menggunakan antusias sebelumnya). Banyak dokter dan pasien akan menganggap pengurangan 5% dalam intubasi endotrakeal atau mortalitas bermakna secara klinis, terutama untuk intervensi non-farmakologis yang aman.
Temuan dalam ulasan ini kuat melalui berbagai analisis sensitivitas yang berbeda. Studi yang disertakan dalam tinjauan sistematis ini berbeda dari yang ada dalam meta-analisis baru-baru ini,12 yang mencakup uji coba acak oleh Gad.38 Kami mengecualikan uji coba tersebut karena membandingkan posisi tengkurap tanpa ventilasi non-invasif dengan ventilasi non-invasif, sehingga kelompok berbeda dengan adanya posisi tengkurap dan mode bantuan pernapasan. Sebaliknya, uji coba oleh Hashemian dan rekan dimasukkan dalam ulasan kami karena termasuk ventilasi non-invasif baik dalam perawatan biasa dan kelompok posisi tengkurap.15 Kami secara apriori berencana untuk memasukkan uji coba acak kuasi dalam analisis kami, mengantisipasi jumlah studi yang memenuhi syarat untuk tersedia untuk meta-analisis. Satu uji coba acak semu diidentifikasi,16 di mana alokasi didasarkan pada nomor rekam medis pasien, dengan nomor genap yang menerima perawatan biasa dan nomor ganjil yang menerima posisi tengkurap. Karena kurangnya pengacakan tersembunyi, penelitian ini dinilai berisiko tinggi terhadap bias seleksi. Meskipun uji coba acak semu ini tidak dimasukkan dalam analisis primer, ketika dimasukkan dalam analisis sensitivitas estimasi efek tidak berubah secara signifikan, yang selanjutnya mendukung kekokohan hasil. Hasil meta-analisis memiliki relevansi klinis yang penting, karena posisi tengkurap merupakan perawatan non-farmakologis yang murah dan dapat diterapkan di berbagai rumah sakit. Selain itu, posisi tengkurap dapat digunakan baik di negara berpenghasilan rendah dan menengah maupun negara berpenghasilan tinggi, seperti yang ditunjukkan oleh lokasi geografis studi dalam tinjauan sistematis ini.
Meskipun kami tidak menemukan efek dari posisi tengkurap pada kematian, efek yang menguntungkan tidak dapat dikesampingkan. Sebaliknya, penurunan tingkat intubasi endotrakeal tidak terkait dengan peningkatan mortalitas, menunjukkan bahwa pasien tidak berisiko dengan penundaan intubasi. Untuk lebih mendukung keamanan intervensi ini, tingkat absolut efek samping yang serius pada kelompok posisi tengkurap rendah di seluruh uji coba. Juga, hasil hilir yang dapat dikaitkan dengan pengurangan intubasi endotrakeal, seperti hari bebas ventilator dan ICU dan lama tinggal di rumah sakit tidak berbeda secara statistik antar kelompok. Namun demikian, estimasi efek secara konsisten mendukung posisi tengkurap tetapi dengan interval kepercayaan 95%. Mungkin pengurangan intubasi tidak mempengaruhi hasil ini, atau jumlah penelitian yang lebih sedikit yang melaporkan hasil sekunder ini membatasi ketelitian untuk mendeteksi ukuran efek yang kecil.
Mekanisme bagaimana posisi tengkurap mengurangi intubasi endotrakeal masih belum jelas. Kepatuhan terhadap durasi posisi tengkurap yang lebih lama dapat menjadi pengubah efek pada hasil intubasi endotrakeal. Telah dihipotesiskan bahwa durasi yang lebih lama dari posisi tengkurap mungkin lebih efektif, mirip dengan menempatkan pasien pada posisi tengkurap yang menerima ventilasi invasif.513 Namun, tidak seperti pasien yang menerima ventilasi invasif yang ditempatkan pada posisi tengkurap, pasien yang terjaga tidak dibius dan tidak menerima agen penghambat neuromuskuler. Perbedaan utama ini dapat menjelaskan mengapa tidak ada uji coba yang disertakan yang menentukan durasi target untuk posisi tengkurap yang memenuhi dosis yang ditentukan dalam kelompok intervensi mereka. Intervensi mungkin dibatasi oleh toleransi pasien karena data menunjukkan bahwa pasien yang terjaga mungkin tidak dapat mengatasi posisi tengkurap dalam waktu lama dengan baik.33 Meskipun banyak pasien dapat menempatkan diri dalam posisi tengkurap, yang lain mungkin memerlukan dorongan atau bantuan untuk melakukannya dalam jangka waktu yang lebih lama. yang mungkin memerlukan ketersediaan staf atau sumber daya lainnya. Tim khusus dapat meningkatkan kepatuhan terhadap posisi tengkurap untuk pasien yang diintubasi,3940 tetapi data kegunaan pendekatan ini untuk pasien yang tidak diintubasi terbatas. Strategi lain untuk meningkatkan kepatuhan, seperti panduan dan pengingat berbasis telepon pintar, tidak menghasilkan kepatuhan yang lebih baik dalam satu percobaan.37 Dengan demikian, manfaat dari posisi tengkurap perlu dipertimbangkan terhadap sumber daya dan staf yang dibutuhkan untuk memastikan kepatuhan yang aman terhadap intervensi. Dengan demikian, masih belum pasti apakah kepatuhan yang lebih baik terhadap durasi posisi tengkurap yang lebih lama memang mengubah efek intervensi. Analisis subkelompok kami menunjukkan bahwa dalam uji coba di mana durasi rata-rata posisi tengkurap adalah ≥5 jam/hari, pengurangan risiko intubasi endotrakeal relatif lebih besar. Namun, nilai P uji interaksi tidak signifikan. Demikian pula, menggunakan meta-regresi, hubungan antara durasi posisi tengkurap pada tingkat percobaan dan ukuran efek tidak signifikan. Meskipun analisis ini menunjukkan hubungan potensial antara durasi posisi tengkurap dan kemanjuran, mereka mungkin kurang kuat atau berpotensi dikacaukan karena durasi posisi tengkurap tidak diacak dan harus dianggap menghasilkan hipotesis. Bahkan jika ada hubungan antara durasi dan kemanjuran, durasi optimal dari posisi tengkurap tetap tidak diketahui. Pertanyaan ini dapat dievaluasi dengan lebih baik dalam percobaan acak di masa mendatang yang membandingkan berbagai durasi posisi tengkurap yang seimbang dengan tolerabilitas. Dalam analisis subkelompok kami yang lain, uji coba dengan hipoksemia dasar yang lebih parah, yang dilakukan di rumah sakit campuran, dan yang dilakukan di negara berpenghasilan rendah hingga menengah cenderung memiliki efek yang lebih besar. Namun, tidak ada nilai P uji interaksi yang signifikan, jadi kami berhati-hati terhadap interpretasi berlebihan dari temuan ini. Untuk mengalokasikan sumber daya yang paling tepat dan efisien untuk memberikan intervensi ini, penelitian di masa depan dapat bertujuan untuk menentukan subkelompok pasien mana, jika ada, yang paling diuntungkan dari posisi tengkurap.
Kekuatan dan keterbatasan penelitian ini
Meta-analisis ini harus ditafsirkan dalam konteks keterbatasannya. Pertama, meskipun kami mengeksplorasi modifikasi efek potensial dalam analisis subkelompok berdasarkan karakteristik tingkat percobaan, kurangnya data pasien individu membatasi kemampuan untuk mengevaluasi modifikasi efek secara lebih tepat. Misalnya, sementara banyak uji coba yang disertakan tumpang tindih dengan era pra-vaksin dan pasca-vaksin pandemi, tidak diketahui apakah status vaksinasi covid-19 mengubah keefektifan posisi tengkurap. Ini tidak dapat dievaluasi dengan data yang tersedia, tetapi pengubah efek dapat dipelajari dengan lebih baik menggunakan meta-analisis data pasien individu. Kedua, karena perbedaan antara target dan durasi yang dicapai dari posisi tengkurap di seluruh penelitian, kami tidak dapat menyimpulkan apakah ada durasi optimal dari posisi tengkurap untuk keuntungan pasien. Ketiga, beberapa analisis yang direncanakan terbatas karena heterogenitas dalam definisi dan pelaporan hasil tertentu seperti oksigenasi, data tingkat percobaan yang hilang untuk beberapa hasil dalam meta-analisis prospektif,11 atau karena beberapa penelitian melaporkan beberapa hasil, membatasi presisi. dan kepastian. Keempat, keputusan untuk melakukan intubasi pada pasien dapat bervariasi, tanpa kriteria tetap. Selain itu, faktor-faktor yang mempengaruhi keputusan untuk mengintubasi pasien kemungkinan besar bervariasi antara penyedia dan institusi dan mungkin telah berubah selama pandemi. Terlepas dari variabilitas ini, meta-analisis menunjukkan adanya kepastian yang tinggi dalam temuan ini berdasarkan berbagai lokasi penelitian (14 percobaan dilakukan di 12 negara berbeda), dan temuan ini selanjutnya didukung oleh analisis bayesian sekunder dan analisis sensitivitas ganda. Terakhir, penelitian yang masih dalam proses atau belum dipublikasikan pada saat meta-analisis ini selesai mungkin tidak disertakan dan dapat mempengaruhi hasil. Meskipun mengingat ukuran dan jumlah penelitian yang termasuk dalam ulasan ini, pengaruh seperti itu tidak mungkin terjadi kecuali penelitian yang tidak dipublikasikan berukuran besar, memiliki efek pengobatan yang besar, atau memiliki banyak penelitian yang menunjukkan efek alternatif dari apa yang kami temukan. Kekuatan dari penelitian ini meliputi kepatuhan terhadap standar kualitas untuk meta-analisis, penggunaan GRADE untuk menilai kepastian bukti, dan tinjauan duplikat dari strategi pencarian dan analisis untuk hasil utama. Laporan ini mencakup lebih banyak uji coba dan pasien daripada meta-analisis sebelumnya, menggunakan analisis sensitivitas yang ketat untuk menantang kekokohan analisis primer, dan menggunakan analisis bayesian yang telah direncanakan sebelumnya dengan asumsi apriori selain pendekatan frequentist tradisional.
Kesimpulan
Posisi tengkurap dibandingkan dengan perawatan biasa mengurangi risiko intubasi endotrakeal pada orang dewasa dengan gagal napas hipoksemia akibat covid-19. Namun, bukti tentang efek posisi tengkurap terhadap kematian atau hasil sekunder lainnya tidak meyakinkan. Kejadian buruk yang terkait dengan posisi tengkurap jarang terjadi, menyoroti keamanan intervensi ini. Namun, kepatuhan terhadap target durasi posisi tengkurap rendah di banyak percobaan. Dengan demikian, dokter dan pasien harus menyeimbangkan tujuan menghindari intubasi endotrakeal dengan tolerabilitas posisi tengkurap dan ketersediaan sumber daya staf untuk mendorong dan membantu pasien. Uji coba di masa depan harus bertujuan untuk menentukan strategi untuk meningkatkan tolerabilitas dan kepatuhan, menilai durasi optimal posisi tengkurap, dan menentukan efek posisi tengkurap dari penyebab lain kegagalan pernapasan hipoksemia.
Apa yang sudah diketahui tentang topik ini
Posisi tengkurap adalah perawatan non-farmakologis yang murah yang dapat diterapkan dengan mudah dan mudah di berbagai pengaturan rumah sakit
Pengaruh posisi tengkurap pada pasien dengan gagal napas hipoksemia terkait covid-19 pada intubasi endotrakeal dan hasil lainnya masih belum pasti
Apa yang ditambahkan studi ini
Dalam tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 17 uji coba acak ini, posisi tengkurap untuk gagal napas hipoksemia karena covid-19 mengurangi risiko intubasi endotrakeal, tetapi bukti efek kematian atau hasil lainnya tidak meyakinkan
Kejadian buruk selama posisi tengkurap jarang terjadi dan jarang serius