Ketika saya menggunakan kata. . . . Mencegah kematian di masa depan—masalah dan solusi

Jeffrey K AronsonPusat Kedokteran Berbasis Bukti, Departemen Nuffield Ilmu Kesehatan Perawatan Primer, Universitas Oxford, Oxford, UKTwitter @JKAronson

Di Inggris dan Wales, petugas koroner diwajibkan secara hukum untuk mengirimkan laporan kepada pihak yang berkepentingan ketika mereka percaya bahwa tindakan harus diambil untuk mencegah kematian selain yang menjadi dasar kesimpulan mereka. Penerima laporan diwajibkan menurut undang-undang untuk menanggapi koroner dalam waktu 56 hari setelah menerima laporan, menguraikan tindakan yang diusulkan atau sudah diambil untuk mengatasi masalah yang diungkapkan oleh koroner. Sistem serupa sedang beroperasi di Australia dan Selandia Baru.

Namun, laporan tidak dipersiapkan dengan baik secara seragam. Tidak semua penerima merespons, dan ketika mereka melakukannya, responsnya mungkin tidak memuaskan. Laporan terutama dikirim secara lokal dan tidak didistribusikan secara lebih luas. Selain itu, rekomendasi seringkali tidak dianggap masuk akal atau dapat dipraktikkan atau cenderung efektif dalam mencegah kematian dan cedera.

Perbaikan yang mungkin termasuk meningkatkan cara laporan koroner dibuat dan tersedia, memastikan bahwa tanggapan datang dari semua orang yang menerima laporan, mendistribusikan laporan secara lebih luas, dan menyiapkan tinjauan sistematis terhadap kumpulan laporan serupa untuk memperkuat kekhawatiran yang diungkapkan. .

Lebih baik daripada mengobati

Pepatah bahwa mencegah lebih baik daripada mengobati, dalam bentuknya yang modern, atau semacamnya, pertama kali muncul dalam bahasa Inggris pada abad ke-17, tetapi bukti gagasan tersebut dapat ditemukan dalam banyak teks Tiongkok kuno, yang berasal dari Huang Ti, Kaisar Kuning (2697–2597 SM). “Dokter yang terampil mengobati mereka yang sehat, sedangkan yang kurang terampil mengobati mereka yang sakit” adalah pepatah yang dikaitkan dengan Ch’in Yueh-jen (ca. 225 SM). Henry de Bracton dalam De Legibus et Consuetudinibus Angliae (ca. 1240) menulis “cum melius et utilius sit in tempore happenrere quam post causam vulneratam quaerrere remedium” (“Lebih baik dan lebih menguntungkan menangani sesuatu pada waktu yang tepat, daripada mengejar obat setelah kerusakan terjadi.”) Dan sentimen serupa muncul dalam buku aforisme Yahudi awal abad ke-13, Sefer Hasidim (Kitab Orang Saleh): “Siapakah tabib yang ahli? Dia yang dapat mencegah penyakit.”

Mencegah kematian di masa depan

Mencari contoh frasa “mencegah kematian di masa depan” dalam publikasi biomedis, saya tidak menemukan apa pun sebelum tahun 1900, di tengah banyak contoh pencegahan berbagai masalah masa depan lainnya, seperti keterasingan, pelanggaran hukum, tabrakan, pembuahan, kejahatan, bahaya. , kekecewaan, bencana, perselisihan, diskusi, perselisihan, kesalahan, kelaparan, ketakutan, hasil buruk, ketidaknyamanan, terobosan, interments, litigasi, kesalahan, pelanggaran, wabah, luapan, wasiat setelah kematian, hukuman, hasutan, dosa, pelanggaran, dan pemborosan .

Contoh medis terdekat berasal dari pendahulu langsung The New England Journal of Medicine, The Boston Medical and Surgical Journal, pada tahun 18781: “Bertindak atas saran dari anggota American Public Health Association, Surgeon-General of the Marine Hospital Service telah mengorganisir sebuah komisi untuk mengumpulkan dan mencatat semua fakta penting yang berkaitan dengan permulaan dan penyebaran epidemi demam kuning saat ini, dengan maksud untuk menetapkan kebenaran yang menjadi dasar teori dan praktik pencegahan epidemi di masa depan.” Bukan ungkapan yang tepat, tetapi mencegah epidemi di masa depan berarti mencegah kematian di masa depan, seperti yang baru-baru ini kita sadari.

Saya memang menemukan contoh “mencegah kematian lebih lanjut” dalam The American Lancet tahun 1886, meskipun bukan contoh medis2: “Penyakit yang akan menghancurkan dalam beberapa minggu tujuh puluh lima orang, akan membangkitkan minat luas, dan merangsang upaya keras untuk menghilangkan penyebabnya. Tapi dalam waktu ini tujuh puluh enam orang tewas di tangan meja judi Monte Carlo. Masih belum ada upaya yang dilakukan untuk mencegah kematian lebih lanjut pada contoh meja mematikan ini.”

Tetapi pada tahun 1900, menyusul laporan kematian seorang wanita muda yang sudah menikah di Highbridge setelah anestesi kloroform, termasuk dalam laporan pemeriksaan kematian akibat anestesi, James Edmunds menulis kepada The Lancet: “Tidak jarang laporan seperti ini saja yang muncul. ketika seseorang telah dibunuh oleh obat bius. Ini bukan untuk kepentingan umum. Itu tidak membantu sains. Itu tidak mencegah kematian di masa depan.”3

Contoh selanjutnya tidak selalu mengacu pada laporan koroner. Berikut adalah contoh dari tahun 19374: “Untuk mencegah kematian di masa depan di gua-gua tambang batu bara, Dr Helmut Landsberg, asisten profesor geofisika di Pennsylvania State College, telah membuat seismograf yang disederhanakan untuk memprediksi pergerakan tanah yang tidak terlihat jauh sebelum kecelakaan. ”

Tapi ada contoh dalam konteks temuan postmortem5: “Pengobatan modern tidak terpikirkan tanpa kontribusi yang dimungkinkan oleh otopsi sebelumnya. Mereka dapat membebaskan pikiran seorang ilmuwan penelitian untuk konsep baru diagnosis dan pengobatan dan membantu mencegah kematian akibat penyakit ini di masa mendatang.”

Namun, baru pada tahun 1984 di Inggris muncul gagasan yang lebih lengkap bahwa keadaan yang menyebabkan kematian dapat merangsang tindakan yang harus diambil untuk mencegah kematian di masa mendatang, didorong oleh kekhawatiran koroner, 6 yang menjadi dasar Peraturan Koroner. 43, “Pencegahan kematian yang serupa,”7 yang kemudian digantikan oleh Undang-Undang Koroner dan Keadilan 20098 dan Peraturan Koroner (Investigasi), 2013.9 Berdasarkan peraturan, koroner diwajibkan untuk melaporkan setiap tindakan yang, menurut pendapat koroner, harus dilaporkan. diambil untuk menghilangkan atau mengurangi risiko kematian yang diciptakan oleh jenis keadaan yang muncul dari pemeriksaan, dan untuk mengirimkan laporan kepada seseorang atau orang-orang yang diyakini koroner mungkin dapat mengambil tindakan tersebut.

Perundang-undangan serupa telah diperkenalkan di Australia10 dan Selandia Baru.11

Kemanjuran

Sayangnya, bukti saat ini menunjukkan bahwa laporan koroner, di sini dan di tempat lain, tidak memiliki banyak efek menguntungkan seperti yang diharapkan.

Misalnya, dalam survei kami baru-baru ini terhadap 3785 laporan dari koroner, koroner menerima tanggapan hanya 49% dari laporan terkait obat-obatan,12 terlepas dari kenyataan bahwa menurut undang-undang tanggapan harus diterima dalam waktu 56 hari.

Dalam studi sebelumnya di Australia, dari 185 laporan koroner, termasuk 485 rekomendasi, proporsi rekomendasi yang diterapkan bervariasi dari 27% di Victoria hingga 41% di Tasmania, 48% di New South Wales, 50% di Australia Barat, 52% di Australia Selatan, 65% di Northern Territory, dan 70% di Australian Capital Territory.13

Beberapa tahun kemudian, studi prospektif di Australia menunjukkan bahwa hanya 90 dari 153 organisasi penerima yang disurvei (59%) menanggapi 164 rekomendasi dari 74 kasus.14 Secara keseluruhan, 60/164 (37%) rekomendasi diterima dan dilaksanakan, 27% (45/164) ditolak, dan pada 59/164 (36%) tindakan yang direkomendasikan dilaporkan telah dilakukan.

Masalah

Dalam studi terhadap 99 laporan koroner di mana obat-obatan atau bagian dari proses pengobatan atau keduanya disebutkan, sebagian besar laporan pergi ke perwalian rumah sakit NHS atau ke perwalian lokal dan tidak lebih luas; tanggapan dari penerima jarang dipublikasikan dan laporan jarang mengidentifikasi bahaya baru.15

Dalam sebuah laporan dari Queensland, Australia, ombudsman menyimpulkan bahwa, antara lain, alasan signifikan kegagalan lembaga sektor publik untuk mengimplementasikan rekomendasi koroner adalah karena rekomendasi tersebut dianggap tidak masuk akal atau tidak dapat dipraktikkan. Dalam studi Australia yang disebutkan di atas,14 di hampir setengah dari rekomendasi yang ditolak (18/45), organisasi penerima melaporkan bahwa penerapannya tidak praktis. Sementara 67 dari 90 organisasi (75%) menganggap pengenalan tanggapan wajib sebagai ide yang baik, lebih sedikit yang menganggap rekomendasi yang mereka terima sesuai (52/90) atau kemungkinan efektif dalam mencegah kematian dan cedera (45/90) . Penulis yang sama juga kemudian melaporkan bahwa tujuan dari sistem tanggapan wajib negara bagian Victoria dikompromikan oleh ketidakjelasan banyak surat tanggapan.16

Dalam review dari 159 laporan koroner terdapat perbedaan dalam jumlah detail dalam laporan dan frekuensi pelaporan antara daerah yang berbeda.17 Hampir 40% dari laporan tersebut tidak memasukkan usia almarhum. Ada kesalahan dalam laporan, termasuk tanggal yang salah, dan perbedaan cara koroner yang berbeda membingkai laporan mereka. Tidak ada tanggapan yang terdaftar di sekitar 23% kasus.

Dalam studi lain terdapat variasi regional dalam frekuensi laporan, tingkat tanggapan yang buruk, terutama dari organisasi kecil, dan sedikit bukti tindakan perbaikan.18

Di tempat lain telah disarankan agar rekomendasi generik tidak boleh dibingkai berdasarkan satu kasus yang tidak biasa. Meskipun ini adalah kesimpulan yang masuk akal, dalam beberapa tinjauan sistematis laporan koroner, anggota kelompok penelitian kami telah menemukan bahwa ada banyak kasus serupa di yurisdiksi yang berbeda, yang bersama-sama dapat memberikan informasi yang berguna; ini termasuk kematian akibat penyakit kardiovaskular yang melibatkan antikoagulan,19 kematian yang dikaitkan dengan penggunaan obat yang dibeli secara online,20 dan kematian akibat pembersih tangan selama pandemi baru-baru ini.21 Dan dalam beberapa kasus dugaan reaksi obat yang merugikan, satu laporan dapat diberikan oleh laporan ke regulator pihak berwenang, seperti dalam kasus tramadol22 dan diklofenak.23 Lebih lanjut, dalam studi terhadap 710 laporan, 36 menyatakan kekhawatiran tentang keharusan mengeluarkan laporan berulang ke organisasi yang sama untuk masalah yang sama atau serupa.24

Sebuah pemikiran terakhir

Apa pun alasan buruknya penerapan rekomendasi koroner, bukanlah hal yang tidak masuk akal untuk berharap bahwa hasil yang lebih baik dapat dicapai dengan memperbaiki cara pembuatan dan ketersediaan laporan koroner. Hal ini dapat dilakukan dengan memastikan bahwa tanggapan datang dari semua pihak yang menerima laporan, dengan mendistribusikan laporan secara lebih luas, dan dengan menyiapkan tinjauan sistematis atas laporan serupa untuk memperkuat kekhawatiran yang diungkapkan.

Catatan kaki

Ucapan Terima Kasih: Terima kasih kepada Robin Ferner karena telah menemukan kutipan Lancet.3

Minat yang bersaing: JKA adalah anggota kelompok yang mempelajari laporan Mencegah Kematian di Masa Depan (PFD) dan telah menerbitkan makalah tentang masalah ini.

Provenance dan peer review: tidak ditugaskan; tidak ditinjau oleh rekan eksternal.

Referensi

↵↵

Anonim. Lancet Amerika 1886 November; NS10(11): 427.

↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵↵

Anis A, Heneghan C, Aronson JK, DeVito NJ, Richards GC. Kematian akibat penyakit kardiovaskular yang melibatkan antikoagulan: sintesis sistematis dari laporan kasus koroner. BJGP Terbuka 2022; 6(1): BJGPO.2021.0150. doi:10.3399/BJGPO.2021.0150

Aronson JK, Ferner RE, Richards GC. Kematian yang dikaitkan dengan penggunaan obat-obatan yang dibeli secara online. BMJ Evid Based Med 2022; 27(1): 60-4. doi:10.1136/bmjebm-2021-111759

↵↵↵

Thomas ET, Richards GC. Diklofenak pada remaja: mendiagnosis dan mengobati reaksi obat yang merugikan gastrointestinal dapat mencegah kematian di masa depan. BMJ Evid Based Med 2021: bmjebm-2020-111640. doi:10.1136/bmjebm-2020-111640.